Насоки за използването на бронхологично изследване при пациенти без, със заподозряна или потвърдена инфекция COVID-19

Бронхоскопията се счита за аерозолна генерираща процедура. Поради което винаги извършването на бронхологично изследване е свързано със защита на пациенти и медицински екип по време на всяка манипулация, спазвайки дезинфекционен процес за бронхоскопите и инструментариума, както и използването на лични предпазни средства за пацинета и за медицинския екип, извършващ манипулацията. Независимо дали пациентът е със съмнения или данни за инфекция с туберкулозен бактерии, с  хепатит В/С, СПИН или друга инфекция основната цел при бронхологичното изледване да се извършат диагностични и терапветични процедури при гарантиране безопасността на нашите пациенти, на медицинския екип и общността ни като цяло.

Глобалното разпространение на инфекция с COVID-19 оформи редица становища и препоръки с указания за безопасната и ефективна употреба на бронхологичното изследване при пациенти без данни, със съмнение или потвърдена инфекция на COVID-19.

Успоредно със серологичните проби събирането на проби за лабораторна диагностика става както от горни дихателни пътища (ГДП – назофаренгеален и орофарингеален),  така и от долни дихателни пътища (ДДП – храчка, ендотрахеален аспират или бронхоалеволарен лаваж). При пациенти с подозрение за за инфекция с коронавирус единична отрицателна проба от ГДП не изключва диагнозата и се препоръчват допълнителни проби от ГДП и ДДП. Пробите от ДДП е по-вероятно  да са положителни и за по-дълъг период.  Клиницистите трябва да избират да събират проби само от ДДП когато те са ясно достъпни (напр. при пациенти с механична вентилация). При хоспитализирани пациенти с потвърдена COVID-19 инфекция е важно взимането на повторни проби от ГДП и ДДП за да се демонстрира вирусен клирънс.

Общи препоръки за събиране на проби от ГДП и ДДП при пациенти, подозрителени за COVID – 19 инфекция:

• Препоръчва се събиране на респираторни проби при съмнения за COVID-19, независимо от времето на поява на симптомите;
• Събирането на проби от ГДП чрез назофарингеални и орофарингеални тампони е основният и предпочитан метод за диагностика;
• Индуцирана колекция от храчки НЕ се препоръчва;
• Тъй като процедурата за генериране на аерозол представлява съществен риск за пациентите и персонала, бронхологичното изследване трябва да има изключително ограничена роля при диагностицирането на COVID-19 и да се разглежда само при интубирани пациенти, ако пробите от ГДП са отрицателни и се счита, че друга диагноза би могла значително да променят клиничния ход на заболяването;
• Алтернативното събиране на респираторни проби при интубиран пациент може да включва трахеални аспирати и небронхоскопска бронхоалвеоларна промивка (N-BAL);
• Ако се извършва фибробронхоскопия (ФБС) за събиране на проби COVID 19, се препоръчва поставяне на поне 2- 3 ml от пробата в стерилен, непропусклив съд за събиране на проби;
• Служителите в лабораториите трябва да бъде предупредени относно обработката и изпитването на образци за COVID-19;

Обща подготовка на персонала, ако е необходимо бронхологично изследване при пациенти със съмнение или потвърдена инфекция от COVID-19:

• Уместно е пациентът да бъде в изолирана стая/отделение;
• Трябва да се ограничи само основен медицински персонал от опитни бронхолози да присъства по време на процедурата и вземането на проби;
• Целият персонал трябва да носи стандартна лична защитна екипировка от най-висок клас (PPE), която включва престилка, ръкавици, защита на очите чрез очила/шлем, защита на дихателните пътища (ДП) посредством респиратор (маска) за пречистване на въздуха (PAPR) или маска N95;
• Като първи ред е препоръчително да се използват фибробронхоскопите за еднократна употреба, когато са налични;
• Следвайте стандартната дезинфекция на високо ниво (миялни машини, стерилизатори, автоклавиране) при използване повторно на флексибилни бронхоскопи и видеобронхоскопи, като се препоръчва по възможност употребата на видеобронхоскопи. Това създава допълнителна дистанция между изследващия бронхолог и пациента, с оглед безопасността на работещия медицински персонал.  Да се покриват преди началото на работа със защитно прозрачно фолио използваните видеомонитори, процесори и източници на светлина, като след всяка манипулация се сменя фолиото и се извършва щателна дезинфекция;
• Следвайте инструкциите на РЗИ за правилно поставяне и сваляне на всички защитни средства и устройства за еднократна употреба;

Общи предпазни мерки за извършване на бронхологично изследване в условията на инфекция с COVID-19:

1. Бронхологично изследване, при което COVID-19 инфекция не се подозира (амбулаторна бронхоскопия):

– Пациентът ще бъде насочен за изследване след скрининг на клиничните симптоми за COVID-19 (по време на консултация в лечебното заведение или по телефона);

– Тестване на COVID-19 да се извърши в рамките на 48-72 часа преди планираната манипулация;

• Всички пациенти, на които предстои предварително планирано бронхологично изследване, трябва да бъдат попитани за скорошни пътувания, контакт с носители на COV-2 или престой в лечебно заведение с налична инфекция от COVID-19. Бронхоскопията трябва да се отложи, ако пациентът е имал анамнеза за скорошно пътуване до която и да е страна с предупреждение за ниво на COVID-19 инфекции ниво 2 или по-високо;
• Всички пациенти трябва да бъдат попитани за фебрилитет, продължаващи инфекциозни или респираторни симптоми преди бронхоскопия. Процедурите трябва да се отлагат, ако е възможно, докато симптомите не се отстранят. Ако процедурите не могат да бъдат отложени, както е определено от клиничните показания, процедурата трябва да се извърши, като се използват предпазните мерки, както са описани по-горе, за бронхоскопия при съмнение за инфекция COVID-19;
• Дори при рутинни бронхоскопии при асимптоматични пациенти, трябва да се спазват правилните предпазни мерки, като същевременно се ограничава броят на основния персонал за бронхоскопия в зала с отрицателно налягане или стая с възможност за изолация;
• Личните предпазни средства сега трябва да се използват от всички здравни работници в тесен контакт с пациенти, подложени на бронхологичното изследване, независимо от статуса на инфекцията с COVID-19;
• Ограничете персонала в близък контакт (напр. специализанти или стажанти);
• Въпреки всички мерки, изследването на базата на симптомите на пациенти и тестването преди бронхологичното изследване не изключва надеждно инфекцията на COVID-19;

2. Показания за бронхологично изследване при пациенти със съмнения или потвърдени инфекции на COVID-19:

2.1. Трябва да се определи статуса на пациента:

A. Ако животът на пациента е в риск трябва да се направи бронхологичното изследване веднага;

Б. Ако състоянието на пациента е зависимо от времето, налагащо процедурите да се извършат в рамките на 24 часа –извършването набронхологичното изследванее приемливо;

В. Ако изследването може да изчака 4-8 седмици или повече, без съществена промяна в състоянието на пациента бронхологичното изследване да се разсрочи;

Г. Ако няма съществена промяна в състоянието на пациента и може да се изчака повече от 8 седмици в диагностично-терапевтичните процедури – бронхологичното изследване да се отложи;

2.2. Бронхологично изследване при пациент със заподозряна или налична COVID-19 инфекция:

• Бронхоскопията не е подходящ инструмент за диагностициране на инфекция на SARS COVID-19, освен ако ползите са много по-големи от рисковете;
• Бронхоскопията трябва да има изключително ограничена роля в диагностицирането на SARS COVID-19 и трябва да се има предвид при интубирани пациенти, ако горните дихателни проби са отрицателни и няма други алтернативни методи за уточняване на диагнозата, което би променило значително клиничното управление. Вижте указанията на Американската Асоциация по бронхология и интервенционална пулмология и Task Force 09. 03. 2020;
• При интубирани пациенти, като алтернативни дихателни проби, се препоръчва вземане чрез бронхоскопска процедура на трахеален аспират и небронхоскопска алвеоларна промивка (N-BAL) (и двете AGP процедури);
• Ако се извършва бронхологично изследване  за събиране на проби при пациенти съмнителни или доказани за COVID 19 инфекция, се препоръчва проба от минимум 2- 3 ml аспират, съхранена в  стерилен, непропусклив, контейнер за събиране на проби. Виж Междинно ръководство на СЗО за лабораторни тестове;
• Бронхологичното изследване е сравнително контраиндицирано и трябва да се избягва при пациенти със съмнения и потвърдени COVID-19 инфекции. Риск-полза и допълнителна информация, очаквана от изследването, трябва да бъде обсъдена с мултидисциплинарен екип преди да продължи процедурата. Фибробронхоскопията може да се обмисли при интубирани пациенти, при които по-малко инвазивните методи са били неуспешни или се считат за по-малко полезни (Помислете дали трахеален аспират може да бъде достатъчен за получаване на проба за намаляване на риска от заразяване и второ, мини-BAL е предпочитан пред традиционната фибробронхоскопия);
• Бронхологичното изследване единствено би била метод на избор, когато по-малко инвазивните тестове за потвърждаване на COVID-19 са неубедителни, има подозрение за алтернативна диагноза, която би повлияла на клиничното лечение, или се налага спешна животоспасяваща намеса;
• Ако не е налице неотложно/спешно изследване, бронхологичното изследван трябва да бъде отложено, ако е възможно, до пълното възстановяване и пациентът бъде обявен за свободен от COVID-19 инфекция.
• Бронхологично изследване с ригиден бронхоскоп или ФБС по спешни/неотложни причини трябва да се обмисли само ако е необходима животоспасяваща бронхоскопска интервенция – напр. масивна хемоптиза, доброкачествена или злокачествена тежка стеноза на дихателните пътища, подозрение за алтернативна или вторична инфекциозна етиология и др.;

Приоритет на тестване:

1) Аспират на трахеята – първи избор. Може да има разминаване между трахеални аспирати с катетър и по-дълбоки образци, взети чрез ФБС, т.к. последната дава адекватна проба за оценка на вторични патогени.

2) Mini-BAL – тест за втори избор. За да сведете до минимум аерозолите, моля, помислете за предварително минимизиране потенциала за кашлица и аерозолизация.

Препоръките за бронхоскопия включват: а) стая с отрицателно налягане; б) ЛПС с N95 или (PAPR, ако има такива), лицев щит, ръкавици, престилка; в) пациентът може да бъде интубиран в интензивно звено, за да се сведе до минимум аерозолизацията; г) да се използва повишена седация, лидокаин, +/- използване на релаксант за процедурата е за пълна профилактика на кашлица;

В условията на пандемия плановите бронхоскопии са ограничени, но не могат да бъдат преустановени изцяло, особено при пациенти със злокачествени заболявания, хемоптое, или диагностично неясни пациенти с други белодробни болести, които не търпят отлагане. Има изработени критерии за определяне риска при тези болни, като възможност за носителство на вируса, във връзка с което се провеждат предварителни клинични и диагностични изследвания. Подчертаваме, че друго поведение би лишило пациентите от своевременно диагностициране и лечение на други социално-значими болести, които налагат спешно или неотложно консервативно и/или оперативно лечение.

Полезни връзки:

Информацията, съдържаща се в този документ, може да се актуализира редовно, когато се появи нова информация. За най-новата версия може да посетите:

https://aabronchology.org/;

https://www.nebraskamed.com/for-providers/covid19;

https://www.hpsc.ie/az/respiratory/coronavirus/novelcoronavirus/guidance/infectionpreventionandcontrolguidan;

https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874316/Infection_prevention_and_control_guidance_for_pandemic_coronaviru.pdf;

Библиография

1. Interventional Respiratory Group, Respiratory Branch, Chinese Medical Association. Expert consensus for bronchoscopy during the epidemic of 2019 novel coronavirus infection (trial version). Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020; 43: E006. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0006.
2. Wahidi MM, Lamb C, Murgu S, Musani A, Shojaee S, Sachdeva A, Maldonado F, Mahmood K, Kinsey M, Sethi S et al. 2020 AABIP statement on COVID‐19 infections; March 19th updates [Internet]. 2020. [Accessed 26 Mar 2020.] Available from URL: https://aabronchology.org/2020/03/12/2020-aabip-statement-on-bronchoscopy-covid-19-infection/
3. Darwiche K, Ross B, Gesierich W, Petermann C, Huebner R. Empfehlungen zur Durchführung einer Bronchoskopie in Zeiten der COVID‐19‐Pandemie [Internet]. 2020. [Accessed 26 Mar 2020.] Available from URL: https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/Aktuelles/2020-03-21_DGP_Bronchoskopie_Covid-19.pdf
4. Cordovilla R, Alvarez S, Llanos L, Cases E, Ares AN, Perez DD, Flandes J. RECOMENDACIONES SEPAR DE CONSENSO SOBRE EL USO DE LA BRONCOSCOPIA Y LA TOMA DE MUESTRAS DE LA VÍA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON SOSPECHA O CON INFECCIÓN CONFIRMADA POR COVID‐19 [Internet]. 2020. [Accessed 26 Mar 2020.] Available from URL: https://drive.google.com/file/d/1xv8KSt6YNIT‐CCZWDap4L1OP7zRUWhHA/view?usp=drive_open&usp=embed_facebook
5. Asociación Argentina de Broncoesofagología. RECOMENDACIONES Asociación Argentina de Broncoesofagologia (AABE) basados en la Wold Association for Bronchology and Interventional Pulmonary WABIP para el manejo de pacientes con COVID 19 en situación de pandemia [Internet]. 2020. [Accessed 26 Mar 2020.] Available from URL: http://www.broncoscopia.org.ar/recomendaciones‐asociacion‐argentina‐de‐broncoesofagologia‐aabe‐basados‐en‐la‐wold‐association‐for‐bronchology‐and‐interventional‐pulmonary‐wabip‐para‐el‐manejo‐de‐pacientes‐con‐covid‐19‐en‐situacio/
6. Robert J. Lentz MD. Henri Colt MD, FCCP, FAWM. Summarizing societal guidelines regarding bronchoscopy during the COVID‐19 pandemic. Respirology. Early View,  First published:11 April 2020. https://doi.org/10.1111/resp.13824
7. David E. Ost, MD, MP. Bronchoscopy in the Age of COVID-19. Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology, 2020 Mar 19. doi: 10.1097/LBR.0000000000000682.
8. Kucharski AJ, Russell AV, Diamond C, et al. Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling study. Lancet Infect Dis. 2020. [Epub ahead of print]. [Google Scholar].
9. Wahidi MM, Lamb C, Murgu S, et al. American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology (AABIP) Statement on the use of bronchoscopy and respiratory specimen collection in patients with suspected or confirmed COVID-19 infection. J Bronchology Interv Pulmonol. 2020. [Epub ahead of print]. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
10. Delamater PL, Street EJ, Leslie TF, et al. Complexity of the basic reproduction number (R0). Emerg Infect Dis. 2019;25:1–4. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
11. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med. 2020. [Epub ahead of print]. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
12. Chowell G, Castillo-Chavez C, Fenimore PW, et al. Model parameters and outbreak control for
13. Cai J, Sun W, Huang J, et al. Indirect virus transmission in cluster of COVID-19 cases, Wenzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020;26 [Epub ahead of print]. [PubMed] [Google Scholar].